La cererea cititorilor, am să scriu mai multe lucruri despre tratamentul mucoviscidozei şi 3 algoritmi folosiţi în tratamentul acesteia. Sper să vă fie de folos şi dacă aveţi nelămuriri, aştept cu interes întrebările dumneavoastră.
Drenajul postural este prima metodă de dezobstrucţionare a căilor respiratorii care trebuie pusa la punct. Pentru drenajul postural, pacientul trebuie să se întindă, cu capul în jos, ceea ce permite utilizarea gravitaţiei pentru evacuarea mucusului din micile căi respiratorii spre căile mai mari ( de obicei sunt utilizate între 6 şi 12 posturi, în funcţie de suprafaţa plămânilor ce trebuie drenată). Odata pus pacientul în poziţia de drenaj, se aplică percuţii , necontând în ce parte a peretelui toracic, pe o perioadă de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea mucusului. Se adaugă tratamentului, vibraţii manuale pe pieptul pacientului în timp ce acesta respiră, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe în căile largi respiratorii. La sfarşit, pacientul se ridică şi efectuează exerciţii de expiraţie prelungite şi de expectoraţie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care s-a desprins. Tratamentul e împărţit în 2 sau 3 şedinţe zilnice. Necesită în general ajutorul unei persoane, deşi unii pacienţi adulţi ajung să-l efectueze singuri, utilizând un percutator mecanic.
Scopul drenajului postural este să lase gravitaţia să ajute drenajul secreţiilor respiratorii. Există 11 poziţii diferite care se bazează pe anatomia arborelui bronşic şi au ca scop drenajul unor anumiţi lobi sau segmente ale plămânului. Drenajul postural poate fi folosit concomitent cu alte tehnici, ca de exemplu ciclul activ al tehnicilor de respiraţie, tehnica expiraţiei forţate cu sau fără percuţie, presiunea expiratorie pozitivă (PEP) sau flutter.
Pentru drenajul porţiunilor mijlocii şi inferioare ale plămânilor, pacientul trebuie poziţionat cu pieptul mai sus decât capul. Pentru drenajul segmentelor superioare ale plămânilor, pacientul trebuie să stea în şezând la aproximativ 45 grade.
Când se află în poziţia adecvată pentru drenajul postural, acesta trebuie să fie mutat astfel :
- întors pe fiecare parte;
- în decubit ventral;
- în decubit dorsal.
Pacientul trebuie să stea aproximativ 5-10 minute în fiecare poziţie. El trebuie să tuşească forţat şi să i se facă aspiraţie înaintea schimbării poziţiei pentru a asigura îndepărtarea secreţiilor drenate în timpul poziţiei anterioare.
Drenajul postural presupune un pacient aşezat în diferite poziţii pentru a facilita fluxul secreţiilor din diferite părţi ale plămânului în bronhii, trahee şi gât astfel încât aceste secreţii să fie îndepărtate din plămâni mai uşor.
În recuperarea bronhopulmonarilor cronici un obiectiv esenţial este dezobstrucţia bronhică, în cadrul căreia evacuarea secreţiilor este componenta principală. Se ştie că bronşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitate de a-şi asigura un drenaj bronhic spontan complet. Kinetoterapia are un rol deosebit de important în evacuarea bronhică. Drenajul de postură este determinant, dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori facilitatori:
- fluxul expirator care trebuie să atingă un prag minim al vitezei de flux, această viteză fiind direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică. Evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut, iar fluxul inspirator să fie lent pentru a evita reinspirarea secreţiilor ;
- presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte fluxul expirator;
- vibraţiile toracice externe şi tapotamentul ajută la desprinderea secreţiilor de pe pereţi.
Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se execută cu ajutorul gravitaţiei, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înalţime. Secreţiile se vor scurge spre căile bronhice mari şi trahee de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie.
Poziţii de drenaj:
- În şezând sau în decubit dorsal trunchiul la 45 de grade: se drenează lobii
superiori drept şi stâng, segmentul apical.
- În decubit dorsal, capul şi toracele superior pe pernă, genunchii flectaţi se
drenează lobii superiori stâng şi drept, segmentele anterioare.
- În decubit lateral pe partea dreaptă, memrul inferior drept întins , membrul
inferior stâng flectat , capul şi trunchiul pe pernă, membrul superior drept pe lângă corp, membrul superior stâng flectat şi abdus îmbrăţişează perna: se drenează lobul superior stâng, segmentul posterior.
- Idem pe partea opusă pentru lobul superior drept , segmentul posterior.
- În decubit dorsal capul în jos pe o pernă, membrele inferioare întinse şi ridicate în
sus, o pernă sub hemitoracele stâng, membrele superioare întinse de-a lungul corpului: se drenează lingula.
- În decubit lateral pe partea stânga, patul înclinat, coborât la cap, membrul inferior
stâng întins , membrul inferior drept flectat, 2 perne una sub cap, alta sub hemitoracele stâng, membrul superior stâng întins , membrul superior drept flectat se drenează lobul mijlociu drept.
7. În decubit ventral cu o pernă mare sub torace şi abdomen, membrele superioare abduse şi fectate din cot, în prelungirea trunchiului, capul plasat lateral pe o parte. Se drenează lobul inferior, segmentul apical.
8. În decubit dorsal pe un pat înclinat ca capul şi trunchiul în jos, membrele superioare pe lângă corp, membrele inferioare flectate din genunchi, tălpile sprijinite pe saltea. Se drenează lobul inferior, segmentul antero-bazal.
9. În decubit lateral pe partea dreaptă, pe un pat înclinat cu capul în jos, capul pe o pernă, membrul superior drept abdus şi flectat, membrul superior stâng addus lângă corp, membrul inferior drept întins , membrul inferior stâng semiflectat. Se drenează lobul inferior stâng, segmentul latero-bazal.
10. Decubit ventral pe un pat înclinat cu capul în jos, o perna sub torace şi abdomen, membrele superioare abduse şi flectate, membrele inferioare întinse. Se drenează lobul inferior, segmentul postero-bazal.
Exerciţiile fizice constiuie o parte esenţială în fizioterapia bolnavului cu mucoviscidoză alături de tehnicile de clearance cardiorespirator şi aerosoloterapie.
Obiectivele exerciţiilor fizice: menţinerea unei bune condiţii fizice, menţinerea forţei musculare adecvate, menţinerea unei bune mobilităţi. Toate acestea influenţează calitatea vieţii, susceptibilitatea la infecţii, o bună integrare în colectivitate.
Exerciţii fizice recomandate : toate sporturile ce presupun intensificarea respiraţiei, exerciţii de stimulare psihologică şi relaxare ,exerciţii fizice în tulburări de statică.
Importanţa exerciţiului fizic în menţinerea unui regim de viaţă sănătos este recunoscută atât în perioada de boală, cât şi de sănătate. Studii pe termen scurt a programelor de antrenament prin exerciţiu fizic în mucoviscidoză au demonstrat beneficii terapeutice considerabile, dar şi dorinţa pacienţilor de a le include în auto-îngrijirea zilnică. Toţi pacienţii pot practica exerciţii : pacienţii cu forme uşoare sau moderate ale bolii pot exersa la acelaşi nivel de efort ca şi colegii lor fără această boală. Cei cu forme mai severe ale bolii vor necesita evaluare atentă prin testarea la exerciţiul fizic şi programe de exerciţii supervizate. Programele de exerciţii trebuie individualizate ,bazate pe severitatea boli, nivelul de fitness şi preferinţele pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie să fie evaluată pentru a stabili nivelul de fitness şi a oferi o ghidare în ceea ce priveşte siguranţa practicării exerciţiilor. Este folositor să stabilim comportamentele pacienţilor în activităţile obişnuite.
Beneficiile exerciţiilor fizice:
• Cresc fitness-ul cardiorespirator;
• Cresc capacitatea de anduranţă a muşchiului;
• Scad perioadele de dispnee;
• Determină clearance-ul de spută;
• Îmbunătăţesc imaginea corpului prin creşterea masei musculare şi a forţei muşchiului;
• Cresc moralul;
• Îmbunătăţesc calitatea vieţii.
Tipuri de exerciţii:
• Un program de exerciţii trebuie să combine antrenamentul prin exerciţii de anduranţă şi forţă ;
• Exersarea anduranţei are ca scop creşterea capacităţii de a performa exerciţii fizice fără disconfort. Exemplele pot include: înotul, alergarea, ciclismul, săriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina ;
• Antrenamentul de forţă are rolul de a îmbunătăţi masa musculară şi forţa. Exemplele pot include antrenamente cu greutăţi şi de sprint ;
• Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienţii care nu sunt capabili să susţină efortul pe perioade lungi. Repetări scurte ale exerciţiilor la intensitate ridicată vor determina un răspuns adecvat de antrenament. Poate fi în beneficiul acelor pacienţi cu perioade prelungite de desaturare ;
• Exerciţiile cu greutăţi pot fi folositoare pentru a preveni sau întărzia pierderea de densitate minerală a osului ;
• Antrenamentul ventilator muscular. Evidenţa pentru antrenamentul muscular inspirator este neconcludentă şi datele nu arată peste tipul de antrenament al parţii superioare a corpului ;
• “Stilul de viaţă”. Nu există studii care să arate beneficiile stilului de viaţă. Este important de stabilit încă de la diagnosticare importanţa contribuţiei exerciţiului fizic spre o viaţă sănătoasă şi să încurajeze participarea întregii familii ;
Programe de exerciţii:
Programul trebuie să includă exerciţii efectuate cu o suficientă intensitate, frecvenţă şi durată pentru a îmbunătăţii fitness-ul cardiorespirator. Nu exista informaţii specifice în ceea ce priveşte dozarea efortului fiind recomandată dozarea ca şi populaţia sănătoasă. Intensitatea va deriva din rezultatele testării. În linii mari folosim:
· 50% din maximum capacitatii de munca
· 50-60% din VO2 max
· 70-85% din maximum frecvenţei cardiace
· Oboseala fără suferinţă
Frecvenţa şi durata:
• Se începe cu o durată tolerabilă şi se progresează la 20-30 minute, 3-4 zile pe săptămână.
Copiii nu sunt miniadulţi . Ei au capacităţi diferite şi moduri de adaptare diferite la exerciţii. Sunt diferiţi în relaţia cu creşterea, musculatura şi grăsimea. Copiii au frecvenţe respiratorii şi cardiace mai mari, mecanisme de răcire inferioare, pierderi energetice crescute şi metabolism lipidic crescut. Toţi aceşti factori au implicări importante pentru copiii cu mucoviscidoză .
Antrenamentul de forţă nu este neapărat containdicat la copii, dar este realizat mai slab, antrenamentul neplanificat şi efectuat peste puteri este periculos atât pentru adulţi cât şi pentru copii. Oasele de creştere sunt sensebile la stress, în special încărcăturile repetate putând produce accidentări înainte ca şi creşterea să fie completă. Este important să se ofere un program variat.
Am împărţit tratamentul copiilor cu mucoviscidoză în 3 algoritmi în funcţie de grupe de vârstă . Astfel, programul de recuperare variază de la un copil la altul şi se execută în funcţie de gradul de afectare al fiecarui pacient în parte. În cele ce urmează vom descrie cei 3 algoritmi folosiţi.
Este foarte important de ştiut ca, deoarece sugarii nu pot sta în fund pentru a permite executarea poziţiilor facilitatoare drenării lobiilor superiori, vom drena doar lobii inferiori şi mijlocii.
Tratamentul pe care il vom descrie în ceea ce urmează, este cel făcut de-a lungul unei perioade acasă sau pe întreaga perioadă de spitalizare, dar este descrisă o singură zi din fiecare algoritm.
• Primul algoritm se descrie prin 3 poziţii de drenaj dimineaţa, 3 după-amiaza şi 3 seara. Grupa de vârsta este cuprinsă între 3 luni- 1 an.
Tratamentul pacientului începe dimineaţa, înainte de masă. Îi aplicăm bronhodilatatoare pentru a facilita eliminarea secreţiilor în timpul tratamentului kineto care il precede. Următoarea etapă este drenajul postural care trebuie efectuat cu mare atenţie la copii. Se începe cu drenarea plămânului şi lobului care este cel mai încărcat. În cazul în care plamânul drept este cel mai afectat, poziţionăm pacientul în decubit lateral pe partea stânga, în poziţie antideclivă pe coapsele şi genunchii kinetoterapeutului şi executăm tapotament timp de 5 minute, apoi vibraţii 2 minute. Lăsăm pacientul să se odihnească 3 minute, după care în poziţionăm în decubit ventral şi îi drenăm ambii plămâni, folosind aceleaşi tehnici prezentate mai sus şi aceiaşi timpi. După alte 4 minute în care pacientul se odihneşte, îl poziţionăm în decubit lateral pe partea dreaptă pentru a drena plamânul stâng, folosind aceleaşi tehnici.
A două parte a tratamentului se execută la două ore după ce pacientul a luat masa. Se începe la fel ca prima, prin administrarea de bronhodilatatoare pe cale inhalatorie, folosind un inhalator cu aerosoli dozaţi, apoi se trece la drenarea plămânului şi lobului cel mai afectat. Poziţionăm pacientul pe o minge de fitness, în decubit lateral pe partea stângă şi începem efectuarea drenajului postural, prin tapotament 5 minute urmate de vibraţii 2 minute, pauză 3 minute şi schimbarea poziţiei. Poziţionăm pacientul în decubit dorsal pe mingea de fitness şi efectuăm dranajul folosind aceleaşi tehnici utilizate mai sus. După o pauză de 3 minute, întoarcem pacientul în decubit lateral pe partea dreaptă şi executăm dranajul postural.
Ultima parte a tratamentului se exacută seara, înainte de masă sau la două ore după aceasta. Administrăm pacientului bronhodilatatoarele, îl poziţionăm în decubit lateral pe partea stânga, în pat, sprijinit pe o pernă, astfel încat să fie în poziţie antidecliva, începem drenajul cu efectuarea tapotamentului 5 minute, vibraţii 2 minute, apoi pauză 3 minute. Întoarcem pacientul în decubit ventral, efectuăm drenajul la fel ca mai sus, iar după pauză, poziţionăm pacientul în decubit dorsal şi încheiem tratamentul pe ziua respectivă, efactuând tapotament 5 minute, urmate de vibraţii 2 minute.
• Al doilea algoritm este diferit de primul, deoarece vom efectua drenajul postural folosind câte o poziţie din jumătate în jumătate de oră, respectând mesele pacientului având în vedere că acest algoritm vizează copiii cu vârste cuprinse între 1 şi 3 ani a căror complianţă la tratament este scăzută.
Tratamentul începe la 2 ore după ce pacientul a mâncat. Îl poziţionăm în decubit lateral pe partea stânga în poala kinetoterapeutului sau părintelui, în poziţie antideclivă. Începem efectuarea tapotamentului, timp de 5 minute, urmate de vibraţii 2 minute şi de o pauză de jumătate de oră în care pacientul se poate odihni.
După cele 30 de minute de pauză, în care pacientul s-a odihnit, îl poziţionăm în decubit ventral, efectuăm drenajul postural şi îl lăsăm să doarmă aproximativ 1 oră. După ce s-a odihnit, aşezăm pacientul în fund, pe piciorul stâng al însoţitorului sau al kinetoterapeutului şi efectuam tapotament timp de 5 minute, vibraţii 2 minute, după care îl lăsăm să se odihnească jumătate de oră. Este foarte important să avem grijă cum ţinem copilul, deoarece, acesta, fiind mic, se poate smuci.
Inainte de masă de prânz mai efectuam o poziţie de drenaj, şi anume, punem pacientul în decubit dorsal, executăm drenajul postural şi îl lăsăm să manance şi să doarmă, aproximativ 2 ore.
Următoarea parte a tratamentului începe prin aşezarea pacientului pe piciorul drept al kinetoterapeutului sau însoţitorului, pentru a drena plamânul drept, acesta fiind cel mai încărcat. Se efectuează drenajul bronşic compus din 5 minute percuţii şi 2 minute vibraţii. După 30 de minute de pauză, în care pacientul se odihneşte, îl poziţionăm în decubit ventral, pe pat, cu o perna sub el, astfel încât să adopte o poziţie antideclivă. Efectuăm drenajul postural, apoi îl lăsăm să se odihnească 30 minute.
Înainte de efectuarea ultimelor două poziţii , îi administrăm pacientului bronhodilatatoare, apoi începem drenajul bronşic aşezând pacientul în decubit lateral pe partea dreapta. Efectuăm percuţii timp de 5 minute, apoi 2 minute vibraţii, după care pauză 2 ore, pentru a-i permite pacientului să mănânce şi să doarmă.
Ultima poziţie , va fi efectuată după cel puţin jumătate de oră de la ultima masă. Poziţionăm copilul în decubit dorsal, efectuăm tapotamentul şi vibraţiile, apoi lăsăm copilul să se odihnească până a doua zi dimineaţa.
La acest algoritm este foarte important să respectăm orele de masă şi de somn ale copilului. La această vârstă, el are nevoie de 3 mese principale pe zi, 2 gustări şi de somn după cele două mese secundare.
• Al treilea algoritm aplicat în spital pe durata internării va utiliza 5 poziţii de drenaj postural dimineaţa şi 5 poziţii seara, fiind adresat copiilor cu vârste cuprinse între 3 şi 5 ani, aflaţi în serviciul de spitalizare. Pe lângă drenajul postural, acestora li se vor adăuga şi câteva exerciţii fizice şi jocuri care facilitează eliminarea mucusului.
Drenajul postural va fi efectuat de către kinetoterapeut dimineaţa şi seara, dar poate fi efectuat şi la prânz de către însoţitor la recomandarea specialistului.
Vom observa că timpul de efectuare a drenajului postural va creşte şi poziţiile adoptate vor fi mai variate.
Dimineaţa, îi vom administra pacientului bronhodilatatoare, după care vom începe şedinţa de kinetoterapie cu un program de exerciţii fizice compus din: mers pe bicicleta ergonomică 5 minute. Pentru mobilizarea secreţiilor şi stimulul reflexului de tuse, am folosit săriturle pe o mini-trambulină pe ambele picioare, apoi pe un singur picior, roaba, sărituri cu coarda. Apoi putem pune pacientul să facă baloane de săpun sau să sufle pe geam până se abureşte. După fiecare exercitiu efectuat este bine ca pacientul să tuşească pentru a putea expectora.
Lăsăm pacientul 5 minute să se odihnească apoi începem efectuarea celor 5 poziţii de drenaj, începand cu drenarea plămânului cel mai încărcat. Poziţiile folosite în această parte a tratamentului au fost efectuate pe un pat special care ne oferă posibilitatea înclinării acestuia în diferite părti şi unghiuri, facilitând poziţia antideclivă. Se începe drenajul, pacientul fiind asezat în decubit lateral pe partea stânga, apoi pe partea dreaptă, decubit ventral, decubit dorsal şi ultima poziţie va fi în şezaând, cu trunchiul ridicat la 45 de grade, pentru drenarea lobiilor superiori.
Drenajul postural va fi compus din 10 minute tapotament, 5 minute vibraţii şi o pauză de 4 minute înaintea schimbării poziţiilor. După fiecare poziţie , pacientul este rugat să tuşească forţat şi să expectoreze dacă este cazul.
A doua şedinţa de kinetoterapie se efectuează seara, înainte ca pacientul să mănânce. Acestuia i se administrează bronhodilatatoare, apoi se începe cu exerciţii fizice şi diverse jocuri, la fel ca dimineaţa. Vom începe cu poziţionarea pacientului în decubit lateral pe partea stânga, braţul drept deasupra capului, picioarele ridicate aproximativ 50 de centimetri. A doua poziţie va fi din şezând, cu o pernă ţinută pe abdomen, trunchiul fiind uşor flectat, pentru drenarea plămânului stâng, segmentul apical, lobul superior. Următoarea poziţie va fi în decubit ventral cu un sul sub abdomen, pentru a favoriza drenajul secreţiilor. A patra poziţie va fi în decubit dorsal cu un sul la nivelul coloanei toracale, iar ultima va fi în decubit lateral pe partea dreaptă cu mâna şi piciorul stâng flectate la 90 de grade.
Drenajul postural este compus din tapotament 10 minute, vibraţii 5 minute şi o pauza de 4 minute între fiecare poziţie , timp în care pacientul este rugat să tusească şi să expectoreze.
